经本报记者调查曝光，并连续多日独家追踪的合肥市城镇职工医疗保险实施中出现的问题和政策调整结果，昨天终于水落石出。合肥市劳动保障局作为医保的直接管理部门给出正面回应，宣布11个涉嫌组团来肥骗保的公司已被公安部门查处，下一步，该市将分步骤实施该市医保政策调整方案。 首先将考虑把原先的8种门诊特大病扩大为11种，拟恢复乙类目录药品的个人自付比例，调整医保基金向医院的支付定额等，并逐步引导患者“小病进社区”。
合肥查处11个涉嫌骗保的公司
本报于3月24日推出记者调查《外地患者“组团”来肥参保谋利》，并独家披露了合肥市城镇职工医疗保险频繁遭遇违规套利的困惑，激起强烈社会反响。之后，本报又连续3次推出总计7篇追踪报道和记者评论，呼吁合肥市尽快对现行的医保政策进行调整，引起有关市政府高层领导的关注和重视。
昨天，合肥市劳动保障局召开媒体通气会，包括“一把手”在内所有在“家”的领导干部和处室负责人齐齐到场，专门对医保政策调整和今年各项社会保障工作答记者问。
10余人的小公司，竟然有8个是肾病患者。据悉，本报曝光的涉嫌来肥骗保的公司，已全部被有关部门查处，总数达到11家。“2005年开始，我们就发现过类似的情形，当即给予严厉打击。”这位负责人介绍说，由于必须是市城镇职工才能参保，一些肾病患者发现合肥市医保政策十分优惠、有谋利空间后，就动起了歪脑筋：先注册一个企业，招工时拉来一批外地的肾病患者，签订“销售员”的用工合同，办理医疗保险，然后从这些“职工”身上收取费用。
“发现这些公司涉嫌骗保后，我们成立了专门检查组，现在这11家公司都已进入司法程序。”分管医保的合肥市劳动保障局的陈卫副局长进一步透露，他们对合肥市当时的640名肾病患者进行了彻底清查，对新进的患者进行追踪，建立了一份“黑名单”，随后又发现名单中有的外地患者干脆来肥买房，欲“买”进合肥参保门槛，被再次拒之门外。“合肥医保当然要保障合肥市民的利益。”
合肥医保患者住院率远超全国水平
“我从事医疗保险工作多年，连上网用的网名都叫‘医疗保险’。”昨天，陈卫面对各路媒体的“围追堵截”，坦承合肥市城镇职工医疗保险在实施中确实面临很多问题，“比如小病住院，分解住院。”其中有些甚至是全国性、世界性的难题，政策调整没有前人可循。
也有些问题在合肥市特别突出，例如，本报集中曝光的医保“顽症”之一——住院率居高不下。据介绍，医保患者的住院率，目前全国平均水平维持在7%左右，合肥竟远超10%。这与目前政策门槛太低，对患者形成的消费误导有直接关系，对医疗资源是很大的浪费。
对于医保的另三大“顽症”——小病大养、分解住院和挂床住院，“商报报道客观有力，十分准确。”劳动保障局负责人这样评价，“现在的问题就集中在，一面是因为门诊要自己掏钱，患者一点小病就想住院，还非去大医院、好医院，一面是医院为了获利，想办法把可以在门诊收治的病人弄去住院，一拍即合，导致各种违规套利现象屡禁不止。”
“我们现在查处、扣除的不合理住院费用，一年下来达到1万多人次，假设每人是3000元，算下来这个费用就是一笔巨款。合肥市这么高的住院率，一定是出了严重的问题。”陈卫表示，目前的医保政策确有缺失，需要完善，“首先把不应在保障范围内的人群和费用清除出去，不让理应享受优惠的患者受到影响，让基本医保真正保‘基本’。”
8种门诊特大病基础上拟新增3种病
而昨天该局向记者透露，目前的方案包括扩大门诊特大病病种、恢复乙类目录药品的个人自付比例、调整医保基金向医院的支付定额、逐步引导患者“小病进社区”等。
据了解，原8种门诊特大病为冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后，现行政策是，医保基金替患者支付给医院每人每月158元(全年1900元)。目前合肥全市8种特大病门诊费用已实现实时结算。
调查中，一些患者家属曾经向记者反映，帕金森综合征、类风湿性关节炎等治疗期限较长的慢性病患者也应纳入门诊特殊病的范畴。陈卫透露，合肥市拟将8种门诊特大病扩大为11种，主要目的是减轻医保病人的医疗费用负担。新增的病种有可能考虑到患者家属的意见。
按国家规定，药品目录内的主要费用由医保出，目录之外的由个人出。在甲、乙两类药品目录中，乙类药品比较贵重。在不少外地城市，医保只对甲类药品费用全包。而目前合肥市规定，甲乙类药品目录合并，乙类药品视同甲类药品，患者个人均不用支付费用。
但是，这一优惠政策在执行时却直接刺激了“过度医疗”，导致有些患者一味要求吃好药、吃贵药，有的非进口药不吃，甚至有人拿医保的钱吃起了补药。“因此，我们打算逐步恢复乙类目录药品的个人自付比例。”
政策调整方案年内正式出台
“目前，合肥市城镇职工医疗保险覆盖到67万人，包括13万困难群体，以及9万自由职业者。”市劳动保障局明确表示：合肥市的医保政策调整措施，今年年内肯定要出台。
但是，医保政策调整绝不可能一蹴而就。目前出现的问题，也不能把账全“算”到医保政策本身上。只单单分析患者向大医院过度集中的现象就能发现，优质医疗资源缺乏，社区医疗机构“缺位”，传统就医观念，医院之间的竞争模式等等，都是导致大医院住不下，小医院“吃不饱”的重要原因。
陈卫又向记者举例，由于病人的病情千差万别，该不该住院、该吃什么药才能治好，很难用一个统一的标准来衡量。“在日常检查中，医保中心和医院经常各执一词。我们认为不该住院，医院却认为必须住院。我们想交给医疗争议委员会的专家来裁判，尽管这也增加了人力成本，延长了操作时间，但我们想努力作到公平公正，保护真正需要治疗的人。”
“医保要动，医疗卫生药品体制也要动，医保政策调整应配套医疗卫生体制改革。”市劳动保障局的相关负责人说。医保政策是全国出现的普遍难题，合肥将为此进行不懈的探索。
