为保证社区卫生服务机构的公益性、降低群众的药费负担，4月2日，浙江宁波出台了《宁波市社区卫生服务机构常用低价药品实施办法（试行）》（以下简称《实施办法》），规定在全市所有社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院实施廉价药物制度，年内使用低价药品金额递增8个百分点，至2010年达到75％以上。此举让宁波成为全国首个在全市社区和乡镇卫生服务机构普遍实施廉价药物制度的城市。
继在9家市级医院实施之后，廉价药物制度进一步波及全市社区，此举是否意味着宁波市民无论是到大医院还是社区，吃药都不再贵？廉价药物制度是否能切实降低居民的看病支出？在对社区考核办法产生深层次影响的同时，廉价药物制度会否给社区带来根本性变化？带着种种疑问，《医药经济报》记者试图揭开“廉价药社区”的面纱。
多数社区已达标
《实施办法》将社区常用低价药品范围划定为：卫生部《关于印发社区卫生服务机构用药参考目录的通知》中规定的药品和医疗机构销售的其他最小包装单位价格在30元及以下的药品。据此标准，使用低价药品占总药品金额比例、低价药品种类占总药品种类比例、每门诊人次药品费用、每住院床日药品费用等指标将被纳入对社区卫生服务机构低价药品使用情况的考核范围。
宁波市北仑区梅山乡社区卫生服务中心谢旭辉药师告诉《医药经济报》记者：“我们这里90%以上的药品单价都在30元以下。”在他的印象中，只有个别妇科用药单价在30元以上。据了解，梅山社区中心服务的对象主要是退休老人，他们在经济上并不宽裕，因此中心的药价在以低廉著称的社区卫生服务机构中都算得上是比较低的。据介绍，梅山社区中心药房每天药品销售额为几千元，由于30元以下的廉价药占了绝大多数，因此廉价药相对于药房全部药品，无论是品种占比还是销售额占比来看，该中心都完全能够达到《实施办法》的要求。
“30元”标准是否过低？
谢旭辉言谈中略带自豪的语气引发了记者的思考，这是否说明“30元”的廉价药标准线对于社区而言定得过高了呢？据了解，这个“30元”的标准线是从1月初宁波市对9家市级医院的廉价药制度标准直接移植过来的，而当初这条“30元”的标准线则是精心为大医院量身定做的。
谢旭辉表示，各社区的居民生活水平是不大一样的，即使同在北仑区，也有条件很好的社区，部分经济条件好的居民为了追求好的疗效，甚至会主动要求社区医生使用新药、好药，因此他们的药品价格自然要高一些。谢旭辉认为，“30元”作为一个平均值来说，还是很合理的。对此，宁波市西门街道社区卫生服务中心的工作人员表示认同。在西门社区中心，30元以下的药品很多，以30元为限，工作人员认为既能够给百姓带来实惠，也能很好地利用补助杠杆约束社区。
龙柏社区卫生服务站站长胡剑表示，社区站服务对象以高血压、糖尿病患者居多，针对这些常见病的药品都有不同档次的选择，少的有两档，多的有三四个档次，患者完全可以根据自己的经济情况考虑用药。
据了解，龙柏社区站药房并不算大，该站的药品由上级社区中心统一采购，其中30元以下的药品种类占全部药品种类的30%以上。不过，如果按销售金额来算，这个比例只有10%。对于这个偏低的比例，胡剑解释说，这是因为廉价药的单价低廉，即使销售量不低，折算成金额后也会大打折扣。但他也谈到今年全市的统一招标工作还没有完成，因此最新招标目录上的一批廉价药还没有进入社区。不久的将来，招标工作全面执行后，他对该站的廉价药达标充满信心。
复旦大学公共卫生学院卫生经济教研室程晓明教授表示，根据以往的调查研究，最小包装单位价格在30元及以下的药品一般占社区基本药品的绝大多数，因此宁波市出台的政策对社区常见病的治疗影响不会很大。社区最常用的药品大约120种左右，基本都在30元以下。
对此，宁波市卫生局妇社处的工作人员解释，《实施办法》与年初出台的《宁波市市级医院使用廉价药物经费补助实施办法（试行）》一起，基本覆盖全市的公立医疗机构，组成宁波廉价药制度。不久前抽样调查也反映了类似情况：社区日常用药大多最小包装单位价格在30元及以下。该工作人员坦言，《实施办法》的主要目的是希望激励社区多使用卫生部公布的社区《用药参考目录》内的药品，而“最小包装单位价格在30元及以下”的设置更多是为了与市级医院的用药对接。“现在老百姓通常到大医院首诊，然后才拿处方到社区复查或拿药。因此也要引导社区除常规用药外，增加相应对接药品，满足老百姓的需求。”
摆脱社区创收压力
不少专家对于宁波的廉价药制度颇为关注。上海交通大学鲍勇教授告诉《医药经济报》记者，几个月前，宁波在市级医院推行廉价药制度的事情他早有耳闻，他认为这次将廉价药制度推广到社区是个很好的做法，非常符合国家对社区规划的精神。
程晓明也表示，此措施在减轻老百姓经济负担方面有好处，是一个值得关注的办法。他同时强调，政府在出台各项控制费用的政策时，也应考虑基层卫生服务机构的生存和发展，进一步完善对其的补偿机制。
宁波此次就从两个不同方面着手保证《实施办法》实施：其一是政府层面的考核，市卫生行政部门定期对各县（市）、区社区卫生服务机构低价药品实施情况进行督查，并纳入市对县（市）、区卫生工作目标管理考核内容；其二是专项经费鼓励，把推进情况纳入以奖代补的考核指标。卫生局的工作人员告诉记者，宁波在此之前已从多方面对社区进行补助，社区基本已无创收压力。
实际上，除了出台政策性措施和政府补贴来鼓励外，还可以利用利益机制来引导社区卫生服务机构更多地使用低价药品。程晓明在许多年前就曾提出一个设想——批零差价分档，即不同价格段的药品允许用不同的差价率。如10元及以下药品最高差价率定为30%，11~30元的药品最高差价率为15%，31~50元的最高差价率定为10%等等。在医疗费用总量控制的情况下，就能引导医疗机构更多地使用廉价药品。
采访中，胡剑还反映，目前造成廉价药使用比例不高还有一个原因。以龙柏社区站为例，其下辖多个社区，有些社区居民生活条件比较好，即使到社区看病，对廉价药也不太感兴趣，甚至会直接向社区医生点名要贵药。“我们经常遇到这种情况，医生开了廉价药，病人却认为便宜药效果没保障。”他说，前天他给一位急性咽炎病人开了一些廉价的中药口服液，但是病人坚持要输液，无奈之下他选用了一种普通的输液药剂，谁知病人“得寸进尺”，点名要吊先锋，最终导致这张处方的药费直线飚升。
因此有专家提出，政府除了出台政策性的引导措施外，可以组织社区医生对低价药品使用的适应症、疗效等做细致的临床比较研究，明确在什么情况下选用低价药品。只有从根本上改变病人对廉价药不信任的观念，才能做好推广廉价药的工作。
