演讲嘉宾：董朝晖 人力资源和社会保障部社会保障研究所助理研究员
医疗卫生体制改革分上游、中游和下游。上游，即事业单位体制改革，政事分开；中游，医疗卫生监管体系的改革，管办分离；下游，是医保筹资还是通过国家直接办医疗机构来筹资，是补供方还是补需方，走市场配置的市场化道路还是走计划经济的道路。
在医改过程中是否一定要先改上游，然后从上游改到下游？还是从下游先改，通过下游的改革能不能推动整个医药卫生体制的改革，包括对医药市场造成重大的冲击作用？
80年代后期所谓的经济转轨有两种方案，A方案是苏联所谓的休克疗法，从上到下的改革，先是冻结产权，企业私有化，然后再走市场化道路。 而中国走的是先改下游再改上游的方式，先开放市场让民营企业进来，国有企业改不动的先不改，当民营企业进来以后，竞争导致一些国有企业破产，然后再将破产企业转制，改革慢慢地一步步推进。
医改的路径选择：先改下游
我们现在已经医疗卫生体制改革同样面临着改革路径的选择问题，先改上游还是先改下游，先改国有医院还是先开放医疗服务市场。个人认为如果上游太难就可以先不改，而应该先把投资方面的问题解决掉，建立医疗保险制度筹资，通过公平竞争的医疗卫生市场，反过来影响国有医院，这样会更加稳妥。实际我们现在也是这么做的。如果医疗筹资成为主流，公立医疗机构的行政垄断地位削弱，公立和私立的医疗机构公平竞争的话，国有医疗机构在竞争中的效率将得到改善。我国选择的是渐行性的医疗改革。
医疗保险制度对医药产业的影响路径，第一是筹资方式的改变，第二是医疗筹资方式的改变会导致医疗服务市场结构的变化，第三是国家医药卫生政策的变化对医药产业造成影响。
现在中国医疗保险制度的框架是：94年启动的城镇职工基本医疗保险，现在已经覆盖1.7亿人；07年下半年启动的城镇居民基本医疗保险，已经覆盖了四千万人；第三个制度是新农合，03年底启动到07年已经覆盖了7.2亿人。
08年医疗保险制度又有进一步扩大，首先是覆盖面的扩大，职工医保进一步发展，居民医保在50%以上的城市启动，新农合会覆盖几乎全部的农村人群。同时财政补助对新农合和居民医保的补助都会增加，以及管理平台的整合。08年以后医疗保险制度会快速发展，医疗保险集中购买能力会进一步增强，有可能马上会达到医疗总费用的50%—60%。
百姓医疗费用花在哪？一级医疗机构需求将增加
日益强大的医疗保险制度对于医疗服务市场的结构造成冲击，新农合建立以后，乡镇医院住院量提高30%，卫生院和卫生室的门诊量提高了30%，这是非常大的跳跃。根据第三次国家卫生部调查，病人中有50%没有看过病，如果这50%的病人都去看病的话，门诊量将提高50%。
据统计，参保人员的就诊率是17%，未参保居民委12%，参保居民的住院率8%，未参保居民为6%。
大众医疗需求在不断变化，这些就诊的患者都把钱花在什么地方？数据显示，城镇在职职工就医机构40%在一级机构，其中，退休人员占40%左右，城镇老年人占60%。随着居民医保和新农合的快速发展，一级机构和市场机构的需求会越来越高。
新农合和居民医保制度的推进对药品需求产生重大影响，需求量快速上升，大约在30%左右，基本药品的使用量所占比重进一步增加，大家在基层看病，基层药品使用的频率非常高，同时基层医疗机构和药店的药品销售市场份额会增加。
财政投入将转向保险 改变国有医疗机构垄断地位
80年代以前医疗机构的资金主要来自财政补贴，80年代以后变成个人直接付费为主，2010年以后随着三大医疗保险制度的发展，将会变成以医疗保险支付为主。此外，政府财政投入的方向也会改变，80年代以前财政投入主要的方向是补供方，80年代医院进行责任制改革，财政投入力度减弱，但投入的方向主要还是以补供方为主。2010年以后随着三大保险制度的建立，财政投入的力度要慢慢增强，财政投入渐渐将投向三大保险制度，特别是新农合。
财政补助模式的转变会改变国有医疗机构的垄断地位。首先，资金是跟着病人走，病人为哪家医疗机构质量好值得信任，就跑到哪家医院去看，医疗保险跟哪家机构计算。医疗保险结算的资金不仅是个人的，不只是医保的资金，还包括财政补助的资金，医疗机构这个时候的竞争是着眼于市场而不是着眼于政府的补助。此时，市场机制与财政补助是相兼容的，这个时候对于民营机构来说，只要争取到病人也等于争取到财政补贴。在这种市场环境下，医疗机构姓公还是姓私没有任何区别，2010年之后病人看病不会在乎是国有医院还是私立医院，而在乎的是它的服务质量、服务态度。
医保制度下监管模式将完全改变
医疗保险制度下医疗服务的监管模式将完全改变。首先最强的监管是病人，病人对医疗机构的监管非常简单，即用脚投票，选择去质量好服务好的医疗机构。
第二是来自医保的监管，既要保障基金平衡，又要保障参保人员要满意，因此医保机构必须选择能够提供令人满意的医疗机构，签订合同。另外，还有议价机制，医疗机构跟医院讨价还价，用尽量少的医疗保险来满足病人的需要。
第三，政府监管。一要保障全民健康，二要节约财政补助资金。政府监管的手段，首先包括对医疗机构的准入，公布医疗机构服务信息，进行仲裁。
三种监管模式，我们可以看到监管力度最大的是病人和医疗机构而不是政府。
医疗市场结构改变 对医药产业有何影响
首先公立医疗机构的垄断地位削弱后，医药厂家跟公立医院的议价能力提高，从药品销售中分得的利润额增加。公立医院的价格被打破的话，只要产品质量好价格低，不需要具有垄断地位的公立医院来帮我们卖药。第二，来自消费者和医保机构更加重视药品的性价比，质优价廉的药品将在竞争中获胜。来自医保的议价将压低药品销售终端的价格，药品经销链的利润变薄。
为什么医药分家这么难？我认为主要是公立医院的垄断地位导致的，因为公立医院机构占有80%以上的药品市场份额，而药品只能通过医生的处方才能配送到消费者手里，这样医疗机构不仅在药品采购中具有买方垄断地位，并且在药品销售中具有卖方垄断地位。医院药品平均价格比社会药店高30%，在自发的医院药方托管协议中，医院常要求托管方缴纳销售量20%—30%的托管租金。这两点都表明了药品在医院销售中具有很高的垄断利润。等医院的垄断利润剥离以后，医院会愿意把药品交给经销商去卖，因为分工能提高效率。医药分工也是水到渠成的事情。
医药分家不应该是阻碍医生销售药品的趋利动机的手段，如果垄断没有了，分工的效率体现出来，大家都会选择医药分家。
国家储备制度将成为基本药品制度的选择
保障基本药品的供应现在有两种思路，一种是计划经济的思路，即所谓统购统销制度，定点生产、统一采购、统一配送、政府定价。还有一个思路是市场经济的思路，国家储备制度，竞争性生产，多渠道流通，国家储备平抑价格，而不是直接干预价格，如果价格太高了，市场供应量太少，这个时候政府会把储备的药物拿出来平抑它的价格。但是国家储备并不一定是储备药品这个实物，也可以储备生产能力，基本药品供应的保证并不一定要走计划经济的思路，走市场经济的思路同样需要。
比较一下两种基本药品模式：如果走计划经济的模式，定点生产会产生审批中的腐败，垄断会产生低效率。如果采取竞争性生产，有助于提高效率。
一位社区医院的院长，对药品统一配送的评价是，首先是质量有了保证，这是好处，但是坏处也有，药品派送不及时，价格高，品种不齐全。因为政府配送不会站在医院的角度来考虑需要什么药，而是给医院什么药就要用什么药。如果想去市场上采购不齐全的药品，还需要主要领导签字，因此这是非常低效率的很容易造成腐败的配送体制。
如果采用多渠道流通，肯定社会药店的价格比公立医院的价格低30%。如果政府不进行定价管制的话，供应量肯定会减少。现在基本药品消失就是这个原因，同时价格和数量不能两全，价格太低肯定数量不能达到，如果进行国家储备制度的话，国家不会直接干预价格，通过干预数量来平抑价格，这样数量和价格两者都兼顾起来。
医保制度之下，多元化的医疗市场格局形成，国家储备制度将成为基本药品制度的选择。
谁来给药品定价？转向买卖双方议价！
关于定价问题，是通过医保机构和医疗机构来协商定价？还是中立的政府机构物价局来定价？
医保机构的定价动机非常明确，要用尽量少的支出购买尽量好的药物，物价局的定价相对来说动机比较弱，维护合理的价格就可以了，这样的目标相对来说比较模糊，要么价格太虚高，要么价格太低，劣质的药品也进入了市场。
从技术来看，医保的定价机制是非常精细的，要经过一层一层的市场议价。首先医保机构和医疗机构议价，医疗机构再同供应商议价，供应商跟药品生产厂家议价。政府定价各方利益经常失衡，现在药厂不停抱怨药品价格太低了，但是消费者看到的是药品价格虚高。
即使现在的药品定价政策不改变，还是要政府来做工作，医疗保险制度还是可以对这个政策造成非常大的冲击，也就是说医疗保险制度毕竟是购买方，它可以用支出替代定价。首先是药品目录，药品价格过高不予支付。第二是按照服务包支付，患者去看感冒不管用了什么药，只支付一个综合打包的价格，同时要保证把患者的病治好，不能治好也要达到平均质量，医保机构支付一个平均价格。第三是预付制，一个保户一年的健康都包含在这里面，医保机构支付一定的钱，这是一个更加大的定价。
总之，医疗保险制度的发展对于药品市场的影响，个人预测认为，首先药品需求总量是上升的，普通药所占的份额会增加；基层医疗机构和药店销售药品的市场份额会增加，在药品销售链中医院获得的利润份额将减少，厂商获得的份额相对增加；医保和医院努力控制药品终端价格，药品销售链的利润变薄，低效率的经销商被淘汰；药品市场竞争更加激烈，低效率的生产商被淘汰；医药分家将水到渠成地实现，政府通过药品储备制度保障基本药品的供应；药品定价机制由政府价格管制向买卖双方议价转变。
医疗保险制度是开启医疗卫生市场化改革的一把钥匙，即使现在还存在争论，到底是补供方还是补需方，走市场化道路还是走计划经济的道路，但是实际上我们已经拿到了钥匙，当三大保险制度建立起来，拥有了几千个亿的医保资金，我们已经拿到钥匙可以马上去做。公平公正公开的医药市场需要各方共同努力，因为在比较透明比较公平的市场中，每个市场参与者的权利都是提高的，市场责任更加大。
