为了让老百姓看得起病、买得起药，河北某市相关部门出台了社区药品统一定价政策，对多种社区常用药设定了统一零售价。但药价“一刀切”之后，相关的补偿支持却没有到位，以致进货价高于零售价，一年下来，社区中心陷入了“越卖越亏”的境地——
最近公布的、基于28个社区卫生服务重点联系城市情况的《社区卫生服务机构基线调查》（见本版5月5日的报道）显示，社区以药养医的现象仍十分普遍。 从收入构成看，社区收入的主要来源是业务收入，财政补助所占比例较小。而在业务收入中，药品收入占比甚重。在调查所涉及的社区中心，门诊药品收入比例接近70%，住院药品收入也超过50%；社区站的门诊药品收入比例超过70%，去年上半年接近80%。
针对以药养医普遍存在的情况，许多地区出台了相关措施，试图扭转这一局面。然而一些地方的措施却似乎对社区的长远发展起到了拔苗助长的作用。
药价降了 社区亏了
“去年我们这里出台了一系列针对社区的政策，理顺了服务内容、收费标准和药品价格等多方面的情况。但到年底结算时，却遇到了很尴尬的情况：社区中心的业务量有所上升，账面却亏损了4万元！之前几年我们社区虽然收入不高，但一直都是略有盈余。”近日，河北某社区中心的袁主任（化名）相当无奈地向《医药经济报》记者抱怨道。
袁主任认为，社区中心之所以亏本，主要是因为相关部门对药品进行了统一定价，压缩了社区的利润空间。据悉，尽管有关部门在制定统一价格前也曾到社区做过调研，但这一调研结果并不能适应市场的变化。受去年原料药价格上扬的影响，部分药品供货价陆续做了调整，作为配送商的批发企业不可能亏本运作，最终统一配送的药品价格大多无法实现原来物价部门允许的15%加价。
“药品收入的减少意味着可以用来填补其他服务项目空缺的钱少了。”袁主任坦言，现在社区日常提供的服务项目有不少是免费甚至亏本的。据了解，居民到该社区就诊，门诊挂号费是减免的，对低保、残疾人士实行检查费免20％、药费减10％的优惠；同时，社区还每年组织50岁以上的居民做一次价值200元的体检项目，收费仅20元。至于日常的上门服务、慢性病随访等，更是“常规亏损”项目。而到目前为止，该社区获得的政府补贴并不多，只有每服务人口10元/年的公共卫生经费无异于杯水车薪。药品收入减少后，社区就出现了亏本现象。
尽管面临亏损压力，袁主任对社区今后的发展还是抱有相当信心的：“目前亏损的情况还在可以承受的范围，地方上也会根据社区的反映不断地调整措施。毕竟让社区卫生服务机构保持长期持续的发展，是大家共同努力的目标。”在袁主任看来，假若以后定点生产的药品能继续扩展，涵盖城市社区和广大农村所需要的安全、可靠、廉价的基本用药，然后按规定的价格提供给社区和农村，就能避免因为市场调节导致的社区利润空间减少。
不过有专家指出，袁主任的想法恐怕过于乐观。按照有关部门的要求，药品将通过简化包装、减少流通环节、统一配送等方式不断降低成本，不经招标直接入围候选品种目录，供医疗机构采购，并鼓励城市社区和农村医疗机构优先采购和使用。其统一价格的制定、执行流程如下：
相关部门到各生产企业调查制造成本、费用分摊等情况→出具意见供价格主管部门定价参考→价格主管部门在适当放宽生产企业销售利润率的前提下，对定点生产的城市社区和农村基本用药价格实行单独制定→定点生产企业在生产时，将零售价格直接印制在药品的最小零售包装盒上。
专家指出，这种统一规定的最高零售价并不能适应市场变化。以阿莫西林为例，其价格既受上游原料工业盐价格变化的影响，也为下游制剂所控制。要实现袁主任希望的大规模推广，恐怕除了用相应的措施促使终端广泛用药、落实回款情况外，还得适时调整对定点生产企业或者社区的补贴。
降药价≠甩包袱
社区收入减少的同时意味着老百姓负担的减轻。但对社区卫生服务机构而言，长期亏损必然拖慢其发展脚步，甚至出现倒退，从长远来看，这对老百姓也是不利的。
对比本案中的河北某市和一些同样在进行药品收入控制的其他地区，我们不难发现，其他地区在减低药品收入的同时，也增加了对社区的补贴，以保证社区的正常运营。宁夏便是其中一例。据负责此项工作的工作人员介绍，宁夏在药品招标过程中以“低价质优”为原则，由专家委员会确定。每一种药品只招一个品牌，同时制定《医疗机构基本用药目录》，规定药品的剂型、厂家、价格，医疗机构只能在该目录内选择用药。此外，有关部门按照乡村、社区卫生服务机构顺加5%的损耗，二级以上医疗机构加价不得超过15%的原则，对招标药品进行统一定价。
据调查，措施实施的当年，宁夏城市社区、乡村医疗机构药价降幅达48.76%。随后，宁夏区政府又下发了《关于进一步做好城市社区卫生服务工作的指导意见》，强调“社区卫生服务管理中心和社区卫生服务机构为全额拨款事业单位，自治区财政、人事和编制部门要摸清底数，科学合理核定人员编制和经费”以及“启动收支两条线运行机制改革，将社区卫生服务机构的收入和支出纳入预算管理，使社区卫生服务机构人员收入与服务收入脱钩”等一系列措施，给社区“减包袱”。
实行类似做法的还有宁波，该市不久前出台的《宁波市社区卫生服务机构常用低价药品实施办法（试行）》与之前的《宁波市市级医院使用廉价药物经费补助实施办法（试行）》最明显的不同就是关于补助的内容。在市级医院因使用廉价药物而减少的收入，市财政会给予相应的补助；而在社区卫生服务机构，则采用专项经费鼓励，把推进情况纳入以奖代补的考核指标。“对落实得好的社区做一些鼓励，仅此而已。”宁波市卫生局的工作人员如是说。该工作人员解释，因为在此之前，宁波已对社区进行了大笔投入，按服务人口（包括外来人员）每人20元/年的公共卫生经费落实了，所有在编人员的工资需缴纳的保险费用有保障，公共卫生人员全额拨款，社区业务用房由政府无偿提供，“社区创收的压力较小，所以才有能力实施这一项内容”。
有社区研究专家重申，政府在出台各项控制费用的政策前，应预先考虑基层卫生服务机构的生存和发展，进一步完善对社区卫生服务机构的补偿机制。
